DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PROMOTOR PMDSU BATCH III 
UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2016

I.  IDENTITAS PRIBADI
1.		Nama Lengkap		
2.		N I P		
3.		NIDN		
4.		Fakultas		
5.		Jurusan		
6.		Tempat/Tanggal Lahir		
7.		Bidang Ilmu/Spesifikasi		
8.		Pangkat/ Golongan 		
9.		Jabatan Akademik		
10.		Alamat Rumah
		
	HP			
	e-mail		
11.		Alamat Kantor		
	Telp/Fax			
	e-mail		

II.  PENDIDIKAN
2.1.	 Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 
No.	TINGKAT	NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN	Kota/Negara	Bidang Keahlian	IJAZAH TH.	
1.	Sarjana					
2.	Magister (S2)					
3.	Doktor  (S3)					

2.2.    Seminar/Lokakarya/Workshop/Penataran/Pelatihan yang diikuti selama 3 (tiga) Tahun terakhir, yang melibatkan Nara Sumber/Pakar/Ahli dari luar Univ. Andalas
No.	JUDUL KEGIATAN 	Tahun	Sbg: Pelatih/
fasilitator/peserta/
pembicara	TEMPAT	
1.					
2.					
3.					
4.					
III. PUBLIKASI, PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKA
3.1 Daftar Karya Ilmiah,/artikel jurnal/karya seni//bab dalam buku yang sudah  dipublikasikan dalam 5 (lima) tahun terakhir pada jurnal terindeks scopus sebagai author atau co-author  (Semua kolom wajib diisi)
NO.	JUDUL ARTIKEL/
JUDUL BAB	NAMA JURNAL/ 
JUDUL BUKU	Tahun	

				

3.2	Daftar Penelitian 5 Tahun terakhir (Semua kolom wajib diisi)
NO.	JUDUL PENELITIAN	JUMLAH DANA (Rp)	Lembaga Pemberi dana	TAHUN	Nama Lembaga  yang terlibat  Kerjasama Penelitian 	Jumlah Mahasiswa S3 yang dilibatkan (Orang)	
1							
2							
3							

3.3.	Jumlah Mahasiswa Doktor yang diluluskan dalam 5 tahun terakhir (Semua kolom wajib diisi)
NO.	Nama Mahasiswa	Sebagai Promotor/Co Promotor	Judul Disertasi	Tahun Tamat	Lama studi	
1.						
2.						
3.						

3.4. Paten/HAKI  yang sudah diperoleh 
No.	Nama Karya yang dipatenkan	tahun	Nama Lembaga pemberi Paten/HAKI	
1.	
			
2.	
			
Mohon dilampirkan/dikirim fotocopy/scan dari surat paten/haki ke sekretariat prodi

3.5. Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat 5 Tahun Terakhir (Semua kolom wajib diisi) 
NO	JUDUL	TAHUN	Nama Lembaga Pemberi dana	JUMLAH DANA (Rp)	DESKRIPSI SINGKAT HASIL/ DAMPAK KEGIATAN	
1						
2						
3						
4						
3.6. Keterlibatan dalam Kegiatan Kerjasama dengan lembaga diluar Universitas Andalas  dalam 5 Tahun Terakhir  
NO	NAMA KEGIATAN	Periode tahun 	Nama Lembaga MITRA	JUMLAH DANA (Rp)	Deskripsi Singkat ttg Manfaat Kegiatan 	
1						
2						
3						
4						

IV.  PENGALAMAN DOSEN

4.1.  Sebagai Penguji Luar Program Doktor selama 3 (tiga) tahun  terakhir
No.	Nama Fakultas/Universitas	Tahun 	Tingkat
(Nasional, Internasional)	
1.				
2.				
3.				

4.2. Sebagai Pakar/Konsultan/Staf Ahli/Nara Sumber selama 3 (tiga) tahun terakhir
No.	Nama Lembaga	Periode tahun	Tingkat
(Lokal, Nasional, Intern-)	
1.				
2.				
3.				

4.3.  Keikutsertaan dalam organisasi Lembaga-lembaga Profesi dan Ilmiah pada 3 (tiga) tahun terakhir
No.	Nama Lembaga Profesi	Periode Waktu 	Pengurus/
Anggota	Tingkat
(Nas/ Intern.)	
1.					
2.					
3.					

4.3.  Keikutsertaan sebagai visiting Professor pada 3 (tiga) tahun terakhir
No.	Nama Lembaga yang dikunjungi	Periode Waktu 	Tingkat
(Nas/ Intern.)	
1.				
2.				
3.				

V. KINERJA PRESTATIF 

5.1.	Buku yang telah diterbitkan
NO.	JUDUL BUKU	No. ISBN/Tahun Terbit	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			

5.2.    Tanda Jasa/ Penghargaan
NO	NAMA PENGHARGAAN          (NAMA BINTANG/LENCANA)	WAKTU PEROLEHAN
(TGL/BLN/TH)	LEMBAGA PEMBERI	TINGKAT (Internasional/ Nas/Prov/)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Padang,                     2016.                               

TTD

(  --------------------------------------- )